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医疗保险缴费和享受待遇 |
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根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市政府164号令）《市人民政府关于印发武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法的通知》（武政[2004]66号）、《关于灵活就业人员参加基本医疗保险若干问题的处理意见》(武劳社[2004]135号)、《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（武政[2007]84号）、《武汉市人力资源和社会保障局关于调整基本医疗保险有关政策的通知》（武人社办［2012］43号）等各项医疗保险政策，我市城镇基本医疗保险参保单位和个人都必须按时足额缴纳各项医疗保险费才能享受医保待遇。
一、如何缴纳城镇职工医疗保险费？
政策规定“地方税务机关负责征收基本医疗保险费，并将征收的基本医疗保险费及时转入基本医疗保险基金财政专户”、“灵活就业人员基本医疗保险费由地方税务部门委托邮政部门代收代缴”。
二、城镇职工医疗保险费能否拖欠？欠费补缴后能否立即享受医保住院？ 政策规定“用人单位应按时、足额向地方税务机关缴纳基本医疗保险费，不得拖欠”、“用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇”、“用人单位违反本办法规定，拖欠基本医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位赔偿”、“用人单位和负责退休费发放的单位未按本办法规定，代扣代缴大额医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位和负责退休费发放的单位赔偿”。 因此，职工医保费不能拖欠。 参保单位和个人都必须按时足额缴纳每月应缴职工医保费，才能确保享受职工医保待遇，中断和拖欠缴费将不得享受医保待遇。 灵活就业人员应特别注意：连续欠缴超过2个月的，补缴后将有6个月的等待期，从补缴时开始，需连续缴费6个月，从第7个月开始才能恢复享受医保统筹待遇。 参保单位欠费或者灵活就业人员连续欠费未超过2个月，必须及时补齐欠费，补缴当月不能享受医保统筹待遇，补缴次月可恢复享受医保统筹待遇。
三、参保单位少量欠费、个别人欠费，对单位全部参保职工的医保待遇资格有何影响？怎么解决？ 参保单位每月必须按核定应收医保费，按时足额全员缴纳，凡出现欠费的，单位全部参保职工均不得享受医保待遇。 如发生这种情况，参保单位必须到所属社保经办机构办理补缴手续，补缴后无其它欠费的次月恢复医保待遇。
四、灵活就业参保人员在哪些情况下会形成医保待遇等待期？ 政策规定，“灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始按照《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，享受由基本医疗保险统筹基金支付的住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗部分重症疾病、慢性疾病医疗保险待遇”、“灵活就业人员欠缴基本医疗保险费的，按下列规定处理： （一）参加基本医疗保险期间连续欠缴基本医疗保险费在2个月以内（含 2 个月）的，在补缴基本医疗保险费后，可连续享受统筹基金支付的医疗保险待遇，不计算中断缴费年限； （二）参加基本医疗保险期间连续欠缴基本医疗保险费2 个月以上的，视同中断缴费，并从中断缴费之月起计算中断缴费年限；
（三）中断缴费后再次参保的，可将中断缴费期间欠缴的基本医疗保险费补齐，并不计算中断缴费年限，中断缴费期间的医疗费用由本人负担；不补齐中断缴费期间欠缴的基本医疗保险费的，按本条第(二)项规定计算中断缴费年限。灵活就业人员再次参保的，缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受统筹基金支付的医疗保险待遇。”、“随用人单位参加基本医疗保险后，与单位解除、终止劳动关系而中断基本医疗保险的人员，自解除、终止劳动关系之日起或本办法施行之日起6个月内，按本办法规定继续参加基本医疗保险(以下简称续保)的，从续保缴费的次月起享受统筹基金支付的医疗保险待遇；超过规定时间续保的，在续保缴费满6个月后，从第7个月开始享受统筹基金支付的医疗保险待遇”、“从外地转入本市的灵活就业人员，在从外地转入的6个月内（从外地办理社会保险关系转出之日起开始计算）续保的，从续保缴费的次月起享受统筹基金支付的医疗保险待遇，从外地转入6个月后续保的，在续保缴费满6个月后，从第7个月开始享受统筹基金支付的医疗保险待遇”。 业人员窗口续保、外地转出间隔5个月以上在我市灵活就业人员窗口续保等。
五、灵活就业参保人员发生不超过两个月的欠费，补缴后如何恢复待遇资格？ 这种情况下，补缴到账且无其它欠费的，补缴当月不能享受医保统筹待遇，补缴次月可恢复享受医保待遇。
六、我市城镇职工医疗保险缴费与待遇资格管理手段是什么？ 我市职工医保参保缴费与待遇资格已实现数据系统自动化管理。凡按政策履行参保缴费义务的单位和个人，系统给予医保待遇资格（通称“红名单”），参保人可在我市职工医保定点医院持卡就医；反之，系统暂停待遇资格，参保人只能持卡办理普通门诊和购药。
七、城镇职工医疗保险参保人员能否以家庭困难等各种理由不按规定缴费就享受住院医保待遇？ 职工医保基金源自所有参保人的医保缴费，只有参保人都履行缴费义务，才能“汇聚小财保大病”，否则医保哪有力量支付治病救命的住院费用？职工医疗保险实质是“我为人人，人人为我”，因此必须落实先按规定缴费再才能享受医保待遇的基本原则。 家庭生活困难人员，可以按《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（武政[2007]84号）的有关政策规定，每年9-12月参加下年度的城镇居民医疗保险，参保后可由居保基金按规定承担相关医疗费用，享受相关居民医保待遇。
八、城镇居民医疗保险何时参保何时缴费？ 政策规定，“参保居民每年缴费一次，参保登记缴费时间为每年9月1日至12月31日。凡未在规定时间内参保缴费的居民（1周岁以内的婴儿除外），不能补办参保登记和缴费手续，也不能享受居民医保待遇。”（武人社办［2012］43号）
九、1周岁以内的婴儿参加城镇居民医疗保险如何缴费？ （一）1周岁（含1周岁）以内的婴儿（以下简称婴儿），在出生当年的1月1日至8月31日参保的，应缴纳参保当年的居民医保费；在9月1日至12月31日参保的，可自愿缴纳参保当年和次年的居民医保费，也可选择只缴纳次年的居民医保费。 （二）婴儿在出生90天内（含90天）办理了居民医保参保缴费手续的，可从出生之日起享受居民医保待遇；婴儿在出生的90天后办理居民医保参保缴费手续的，从参保缴费的次月起享受居民医保待遇。 （三）婴儿在出生后因病发生医疗费，并在出生90天内办理了居民医保参保缴费手续的（若跨年度参保的，还应补缴上年度的居民医保费），可以按规定报销医疗费。”
十、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险如何互相转换？ 政策规定，“参保人员停止参加职工医保向居民医保转换，限定在居民医保的参保登记缴费时间内（9月1日至12月31日），且从次年的1月1日起开始享受居民医保待遇。参保人员停止参加居民医保向职工医保转换，不受时间限制。从职工医保参保缴费的次月起，停止享受居民医保普通门诊待遇，开始享受职工医保个人帐户待遇；从取得享受职工医保门诊重症和住院待遇之日起，停止居民医保门诊重症和住院待遇（限定在当年12月31日前）。”
职工医保 一、如何办理参保登记缴费 单位参加职工基本医疗保险，填报《社会保险登记表》，出示相关证件材料到所属辖区社保办理参保登记手续；灵活就业人员参加基本医疗保险，应持本人户口、身份证、已办理城镇基本养老保险的证明等相关资料，到居住地所在辖区的社会保险经办机构办理参保登记手续。
二、医疗保险待遇期规定 用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，其职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险待遇。
三、就医方式有哪几种 职工医保就医包括普通门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、住院治疗。
四、个人账户的构成和用途 基本医疗保险个人帐户是以参保人员名义建立的保险帐户，由个人按照基本医疗保险的有关规定使用、支配。个人帐户实行IC卡管理，不得提取现金，个人帐户的资金和利息归个人所有。凡单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，个人帐户按以下比例划入：在职人员（含灵活就业人员）35岁以下、36至45岁、46岁至退休按缴费基数的3.1%、3.4%和3.7%比例划拨，退休人员70岁以下和71岁以上按本人上年度月平均退休费（退休费低于上年度全市职工月平均工资80％的，以上年度全市职工月平均工资的80％为基数）的4.8%和5.1%比例划拨。 个人帐户可用于支付参保人员在定点零售药店购药、定点医院门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊抢救和住院的医疗费用中属个人自付（不含个人自费）的费用。
五、门诊重症待遇 参保职工持社保卡在定点医院门诊进行门诊重症（慢性）疾病治疗的，符合职工医保基金支付的医疗费用，按门诊重症疾病统筹基金支付80%（在职）和85%（退休），门诊慢性病统筹基金支付60%（在职）和65%（退休）。部分门诊重症病种（恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗）基金支付87%（在职）和90%（退休）。 使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。
六、住院起付标准 住院起付标准是指参保人员住院时，按规定应由个人先自付一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用，由医保基金和个人按规定比例支付。住院起付标准为： （一）社区卫生服务中心200元 （二）一级医院400元； （二）二级医疗机构600元； （三）三级医疗机构800元。 在一个保险年度内，参保人员两次及以上住院的，住院起付标准减半（社区卫生服务中心除外）。享受低保待遇的残疾人，免收住院起付标准费用。
七、住院待遇 基本医疗保险起付标准以上、年度支付限额（24万）以内的费用，按照医院等级和费用分段，医保基金按不同比例支付。 （一）年度累计基本医疗保险内费用在10万以内，医保基金比例分别为： 1、社区、一级医院基金支付92%（在职）93.6（退休）； 2、二级医院基金支付89%（在职）91.2（退休）； 3、三级医院基金支付86%（在职）88.8%（退休）； 4、享受低保待遇的残疾人，统筹基金支付比例提高2%。 （二）年度累计基本医疗保险内费用10—20万，医保基金支付94%， （三）年度累计基本医疗保险内费用在20—24万，医保基金支付98%。 （四）使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。
八、大额医疗保险待遇 一个保险年度内，参保人员在门诊重症、门诊抢救和住院发生的医疗保险范围内的费用超过基本医疗保险支付限额（24万）后，由大额医疗保险基金支付，支付比例为98%。使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由大额医疗保险按以上比例支付。 大额医疗保险最高支付限额为30万元
九、使用乙类药品和部分诊疗项目个人支付比例 参保人员在门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊抢救和住院治疗时，使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额有医保基金按比例支付。
十、使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品个人支付比例 参保人员在门诊治疗重症疾病和住院，使用基本医疗保险保险范围内适当放宽类项目先由个人支付30%，使用国产置换材料个人支付35%，使用进口置换材料个人支付50%。
十一、一个保险年度内基本医疗保险基金和大额医疗保险最高支付费用 在一个保险年度内，参保人员门诊治疗部分重症疾病、门诊抢救和住院治疗累计发生的符合政策规定的医疗费用，基本医疗保险限额为年度范围内费用24万元。超过基本医疗保险限额的费 用，大额医疗保险年度最高支付限额30万元。
十二、非定点医院紧急抢救申报 参保人员因紧急抢救在非定点医院住院治疗的5个工作日内，由个人或单位将就医经过写成书面申请，并加公章，附门诊急救病历、相关检查报告（主要是能说明病情严重程度的检查）、120急救发票等资料，到市医疗保险中心2楼窗口申报。市医保中心在收到申报资料后3个工作日内完成审核，并以短信（电话）形式通知申报人。
十三、办理转诊转院手续 参保人员在定点医院之间转院治疗，由转出医院网上办理转院手续后，可直接到转入医疗机构办理住院；转定点转诊医院住院，由三级综合定点医院或专科定点医院提出转院意见，由市医保中心2个工作日完成网上审核，经批准的直接到转入医疗机构办理住院。
十四、非定点医院费用如何报销？ 参保人员转诊转院在非定点医院住院治疗经审核通过的，在出院后1个月之内，填写《武汉市社会保险医疗费用申报表》并携费用收据（原件）、费用汇总清单（原件）、病案首页、出院小结、门(急)诊病历及检查报告单、病理检查报告、手术记录（含麻醉记录）、长期医嘱、临时医嘱、外地医院等级证明、社保卡复印件、身份证复印件等到市医保中心2楼窗口办理报销手续，市医保中心接收到完整报销资料后15个工作日拨付到账。 同时参加基本医疗保险和商业医疗保险的参保人员，必须先报销基本医疗费用，本人复印所有住院资料，由市医疗保险中心提供《医疗费用结算清单》，再到商业保险公司办理商业保险报销。
十五、终止医疗保险人员个人帐户余额如何处理？ 基本医疗保险参保人员因出国（境）定居、死亡、转出市外且个人帐户无法转移的，可以申请办理个人帐户余额一次性支付。 符合上述条件的，在办理终止医疗保险手续的二个月以后，由参保单位（灵活就业参保由本人或合法继承人）携带以下资料向所属辖区社保经办机构申请办理。 1、填写完整的《医疗保险个人帐户余额一次性支付申报表》； 2、收款人与终止医疗保险人员关系证明资料（参保单位及辖区社保经办机构须核定继承人（收款人）身份、继承人（收款人）与终止医疗保险人员关系； 3、终止医疗保险人员“死亡证”（复印件）或出国定居、调出市外的资料； 4、收款人银行帐号资料复印件（收款人需在汉口银行开设帐户）；使用社会保障卡金融帐户（汉口银行）的，则必须到银行柜台开卡激活该帐户。
十六、如何办理易地安置? 易地安置退休人员可申请办理医疗保险易地安置手续，申请人需书面申请，完整填写《武汉市城镇职工基本医疗保险易地就医登记表》，到辖区社保经办机构办理。办理时需提供转入地户口转移证明或居住证或暂住证复印件一份、身份证复印件二份、邮储银行卡或存折复印件二份。
十七、易地安置人员待遇 易地安置退休人员个人帐户采取委托银行支付或单位代发。 易地安置人员在安置地指定医院发生门诊紧急抢救、住院及门诊治疗部分重症（慢性）疾病的医疗费用先由本人垫付，治疗终结后一个月以内，由所在单位持其病历复印件、医疗费用明细清单等费用凭证，报辖区医疗保险经办机构审核，市医保中心从接收社保处提交的完整报销资料之日起的15个工作日内拨付到帐。
居民、大学生医疗保险 一、如何办理参保登记缴费？ 普通居民在每年的9月1日至12月31日，到居住社区办理参保登记手续，提供第二代身份证（无身份证的提供户口薄、一寸近期彩色登记照）；低保对象提供《武汉市城市居民最低生活保障金领取证》原件，重度残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》原件。完成参保登记后，参保居民到邮政储银行，按政策规定缴纳居民医保费（中小学、职高、技校学生由学校负责办理参保登记和缴费）。在汉高校大学生每年新学年开学时，由学校统一办理参保登记手续和缴纳居民医保费。
二、待遇期规定 普通居民医疗保险待遇期按自然年度计算，时间为每年的1月1日起至当年12月31日止；新生儿出生90天内（含90天）办理了居民医保参保登记并缴纳医保费的，从出生之日起至当年12月31日止，享受居民医保待遇；出生90天以后办理了居民医保参保登记并缴纳医保费的，从缴费的次月起至当年12月31日止，享受居民医保待遇。 大学生医疗保险待遇期按学年计算，时间为每年的9月1日起至次年8月31日止。
三、就医有哪几种？ 普通居民和大学生医保就医包括普通门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、住院治疗。
四、普通门诊待遇 在一个保险年度内，普通居民在定点医院刷社保卡就医发生的普通门诊费用累计在200元以内（含200元）的，由个人支付；200元－1000元（含1000元），医保基金支付50%，累计在1000元以上的费用，由个人自理。 大学生的普通门诊按各高校缴费人数每人每年40元的标准，将大学生普通门诊资金拨付给高校，由高校统筹包干使用。
五、门诊重症待遇 居民在门诊治疗重症（慢性）疾病的，其符合规定的医疗费用由医保基金支付50%。 大学生在门诊治疗重症的，其符合规定的医疗费用由医保基金支付70%。
六、住院起付标准 住院起付标准是指居民、大学生住院治疗时，按规定应由个人先自付一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用，由医保基金和个人按规定比例支付。住院起付标准为： （一）社区卫生服务中心和一级医院200元； （二）二级医疗机构400元； （三）三级医疗机构800元。 在一个保险年度内，居民两次及以上住院的，住院起付标准减半（社区卫生服务中心和一级医院除外）；在不同级别医院间转诊住院的，视同一次住院，往上一级别医院转诊住院的，要补齐住院起付标准的差额。 享受低保待遇的残疾人，免收住院起付标准费用。
七、住院待遇 起付标准以上的费用，按照医院等级，由医保基金按下列标准支付，剩余部分由居民、大学生承担。 （一）在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院，医保基金支付80%，个人承担20%； （二）在二级医疗机构住院，医保基金支付70%，个人承担30%； （三）在三级医疗机构住院，医保基金支付60%，个人承担40%。 享受低保待遇的残疾人，统筹基金支付比例在现行基础上提高2%。
八、生育待遇 居民、大学生符合国家计划生育政策规定的产前检查费用与普通门诊医疗费用合并计算；住院分娩（顺产、助娩产、剖宫产）医疗费用由居民医疗保险基金最高按700元/次的标准支付。
九、使用乙类药品和部分诊疗项目个人支付比例 居民、大学生在门诊治疗部分重症（慢性）疾病和住院治疗时，使用属于医保基金支付部分费用的诊疗项目和乙类药品，先由个人自付10%。
十、使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品个人支付比例 居民按规定使用的体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，个人支付65%。 大学生按规定使用的体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，个人支付35%；属进口的，个人支付50%。
十一、非定点医院紧急抢救申报 参保人员因紧急抢救在非定点医院住院治疗的5个工作日内，由个人或单位将就医经过写成书面申请，并加公章，附门诊急救病历、相关检查报告（主要是能说明病情严重程度的检查）、120急救发票等资料，到市医疗保险中心2楼窗口申报。市医保中心在收到申报资料后3个工作日内完成审核，并以短信（电话）形式通知申报人。
十二、办理转诊转院手续 参保人员在定点医院之间转院治疗，由转出医院网上办理转院手续后，可直接到转入医疗机构办理住院；转定点转诊医院住院，由三级综合定点医院或专科定点医院提出转院意见，由市医保中心网上审核，经批准的直接到转入医疗机构办理住院。
十三、非定点医院费用如何报销 参保居民、大学生在同济、协和、中南、人民和广洲军区武汉总医院和在外地医院以及大学生寒暑假在居住省以外医院住院治疗的，在出院后1个月之内，填写《武汉市社会保险医疗费用申报表》并携费用收据（原件）、费用汇总清单（原件）、病案首页、出院小结、门(急)诊病历及检查报告单、病理检查报告、手术记录（含麻醉记录）、长期医嘱、临时医嘱、外地医院等级证明、社保卡复印件、身份证复印件（大学生休学或实习证明）等到市医保中心2楼窗口办理报销手续，其余到辖区社保处（分局）办理报销手续。 同时参加基本医疗保险和商业医疗保险的参保人员，必须先报销基本医疗费用，本人复印所有住院资料，由市医疗保险中心提供《医疗费用结算清单》，再到商业保险公司办理商业保险报销。
十四、一个保险年度内医保基金最高支付费用 在一个保险年度内，符合政策规定的医疗费用，居民和大学生医保基金累计支付最高费用为13万元（含居民普通门诊、生育分娩、门诊治疗部分重症疾病和住院治疗由医保基金累计支付的费用）。
十五、结算跨保险年度住院的费用 居民跨保险年度住院的，应在每年的12月31日前结清本保险年度住院医疗费用；大学生跨保险年度住院的，应在每年的8月31日前结清本保险年度住院医疗费用，个人不再支付医保基金起付标准费用，医保基金最高支付限额按住院所在年度分别计算。
十六、大病保险待遇 居民、大学生住院和在门诊治疗重症（慢性）疾病，由个人按比例支付的合规医疗费用，超过居民大病保险起付标准（8000元）以上的部分，由商业保险机构按以下分段比例赔付： （一）8000元－30000元（含30000元）赔付50%； （二）30000元－50000元（含50000元）赔付60%； （三）50000元以上赔付70%。 在一个保险年度内，居民、大学生住院和在门诊治疗重症（慢性）疾病，年度最高支付限额为30万元。 下列医疗费用在计算合规医疗费用时予以扣除： （一）住院起付标准以下费用； （二）超出居民基本医疗保险规定的门诊治疗重症（慢性）疾病支付范围的医疗费用； （三）使用属于医保基金支付部分的诊疗项目和乙类药品费用，先由个人自付10%的部分； （四）经批准转外地医院就医发生的住院费用中，先由个人自付10%的部分。 工伤保险 一、哪些单位需要参加工伤保险？ 全市的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。
二、哪些情形可以认定为工伤？ （一）职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4、患职业病的； 5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； 7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 （二）职工有下列情形之一的，视同工伤： 1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； 2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； 3、职工原在军队服役，因战、因工负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
三、工伤补偿项目有哪些，各是什么标准？ 工伤保险待遇标准是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。工伤补偿项目如下： （一）工伤医疗费 治疗工伤所需费用属于工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准支付范围的，由工伤基金承担。 （二）住院伙食补助费 由工伤保险统筹地区人民政府规定，武汉市住院期间伙食补助为15元/日。 （三）交通费、食宿费 医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。报销外地住院前3日内发生的住宿费，标准为每人每天150元。凭火车票、船票、汽车票报销交通费，每次就医由工伤保险基金报销一次工伤职工本人的往返交通费（不含火车软卧票、飞机票）。 （四）康复治疗费 工伤康复所需费用属于工伤保险康复项目目录、诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务支付范围的，由工伤基金承担。 （五）辅助器具费 辅助器具指因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等器具。辅助器具按湖北省工伤辅助器具限额标准配置。 （六）护理费标准 生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。
停工留薪期内需要护理的，费用由所在单位承担。 （七）、工亡待遇标准
（八）伤残待遇标准
（九）、因工外出时发生事故或在抢险救灾中下落不明的待遇标准 1、职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资； 2、从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。 3、生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50％。 4、职工被人民法院宣告死亡的，按照工伤保险条例第三十七条职工因工死亡的规定处理。
四、老工伤人员待遇纳入统筹后基金支付的项目 （1）伤残津贴 （2）生活护理费 （3）工伤医疗费 （4）供养亲属抚恤金 （5）配置辅助器具 （6）老工伤人员的工伤保险待遇未纳入工伤保险基金统筹的，其应当享受的待遇仍按原渠道支付。
五、工伤认定后或老工伤纳入统筹后，怎么进行工伤治疗？ 需治疗的工伤人员应携带《工伤认定书》或《工伤证》及社会保障卡，在协议医疗机构医保办办理工伤治疗登记手续。 需门诊治疗的，经该院医保办确认，由主治医师开具处方，通过工伤基金结算费用并接受治疗； 需住院治疗的，由主治医师填写住院治疗申请，该院医保办审核，通过医保信息系统交工伤人员所属辖区社保处（分局）网上审批并确定入院治疗时限。产生的医疗费用通过工伤基金结算。 对工伤医疗结论有争议的，应由工伤人员所在单位或亲属携带病历资料报各级经办机构确认。
六、一级至四级伤残领取伤残津贴及护理费的规定 为了保证伤残职工的合法权益，伤残为一级至四级的工伤职工，不能一次性领取伤残津贴及护理费，只能按月领取工伤保险定期待遇。
七、停止享受抚恤金待遇的情形 1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的； 2、就业或参军的； 3、工亡职工配偶再婚的； 4、被他人或组织收养的； 5、死亡的。
八、每年工伤保险定期待遇调整包括哪些人员？ （1）经市劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为1-4级的工伤人员； （2）经市劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为5-6级，并由用人单位发给伤残津贴的工伤人员； （3）因工死亡职工的供养人员。
九、工伤康复包括哪些内容？ 工伤康复包括医疗康复、职业康复和社会康复。医疗康复是保证工伤职工全面康复的前提和基础；职业康复是医疗康复的发展和完善，是帮助工伤职工保持和恢复适当职业能力的必要途径，是开展工伤康复的核心；社会康复则是帮助工伤职工回归社会的重要措施。
生育保险 一、哪些单位需要参加生育保险？ 中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加生育保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳生育保险费。 二、生育保险的征缴比例是多少？ 用人单位每月按照本单位上一年度职工月平均工资总额的0.7%为其缴纳生育保险费。由用人单位到所在辖区社保经办机构登记参保、缴费，职工个人不需缴费。职工上一年度月平均工资低于本市上一年度职工月平均工资60%的，按照上一年度本市职工月平均工资的60%计算；高于上一年度本市职工月平均工资300%的，按照上一年度月平均工资的300%计算；职工上一年度月平均工资无法计算的，按照上一年度本市职工月平均工资计算。 三、参加生育保险多长时间可以享受待遇？ 用人单位连续缴费满6个月即可享受生育保险待遇，正常参保缴费前的补缴时间不能计算在能。 四、生育津贴、护理假津贴申报时间？ 用人单位应在职工产假、护理假结束后三个月内凭相关证明材料到辖区社会保险经办机构办理津贴申领手续。 五、参保人员进行产前检查、产后访视、分娩、流引产、计划生育手术享受什么待遇？
六、生育津贴、护理假津贴的核算标准
七、那些情况可以办理生育现金费用报销？ 以下情况由个人先行垫付后再进行现金报销：（1）长驻外地和异地安置人员：在异地生育时垫支现金，生育完成后到辖区社保经办机构报销；（2）、生育合并症及并发症：存在合并症、并发症的，全额垫付现金，到市工伤生育保险中心报销；（3）经市工伤生育保险中心确认需转非定点医院的，全额垫付现金，再在市工伤生育保险中心报销。 八、生育相关医疗费用如何在定点医疗机构结算？ 参保人员需要进行生育分娩、流（引）产或者计划生育手术时，需提前到单位所在辖区社会保险经办机构办理生育相关登记，然后凭登记表到选定的定点医疗机构进行治疗后可便可直接按生育保险政策报销生育医疗费用。 九、生育保险基金不予支付哪些生育医疗费？ （一）不符合国家、省、市计划生育规定的； （二）不符合生育保险就医管理规定的； （三）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的； （四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用； （五）因医疗事故发生的医疗费用； （六）涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用； （七）不具备临床剖宫产手术指征而实施剖宫产手术，其超出自然分娩定额标准的费用； （八）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用； （九）剖宫产伴其他手术所发生的医疗费用； （十）国家和本省、市规定应当由个人负担的费用。
离休干部医疗保障 一、如何参保？ 市属企业、自收自支事业单位和市属未享受公费医疗差额拨款事业单位的离休干部经市财政局、市老干局、市人社局联合审批符合条件的离休人员可参保。 离休干部所在单位按每人3.5万元标准缴纳离休统筹基金，一次性缴费终身保障。离休干部医药费统筹基金由地税局统一征收，转入财政专户储存，实行收支两条线管理。市财政按每人5000元的补助标准，拨款到离休干部医药费统筹基金帐户 二、如何就医？ 离休干部凭社会保障卡、武汉市离休干部专用病历和统一印制的三联单到定点医院就诊。定点医院凭三联单记帐，超过规定范围及标准的费用由个人自行负担。 三、医疗待遇 立体定向放射装置（χ－刀、γ－刀）射频治疗和高压氧治疗费用，个人支付25％；安装心脏起搏器、支架、导管、人工关节、人工晶体、人口喉、人工心脏瓣膜等置换人工器官或体内置换人工材料，属国产材料的，由个人支付10％，属进口材料（含中外合资材料）的，由个人支付20％。 经批准同意进行器官移植所需的医药费（不包括器官源的费用），由个人支付5％。 体外震波碎石治疗的费用，由个人支付15％。 单项收费在120元以上的各种检查的费用，由个人支付5％。 除以上项目外，符合政策规定的费用全额报销。 四、急转诊、异地就医医疗费用如何结算？ 离休干部在定点医院就诊受其设备及技术条件限制，无法诊治与确诊，需转院治疗的，由定点医院诊治科室主任签写转院单，经医院院长批准，报市医疗保险中心备案后可转院就诊（逐级转诊原则）。转院治疗的费用由转入医院记帐，治疗终结后由转入医院报市医保中心审核结算。 经确诊患精神病、结核病或传染病的离休干部，凭其定点医院病情诊断证明及诊治科室主任签写的转院单，经院领导批准后报市医院保险中心备案，方可转到市级专科医疗机构就诊。治疗终结后由专科医疗机构到市医疗保险中心办理审核报销。 离休干部因紧急抢救在非本人定点医院住院的，其所在单位应在入院后5个工作日内到市医疗保险中心补办登记手续。病情稳定后需继续治疗的，应转回本人定点医院。在非定点医院发生的医疗费用先由本人垫付，治疗终结后由单位报送市医疗保险中心审核报销。 易地安置离休干部及离休干部户口在本地，其身边无子女，长期随同子女在外地生活，视同易地安置，可在当地选择三家非营利性医院作为本人定点医院，并报市医疗保险中心登记、备案。医疗费用先由个人垫付，每月度由单位报送市医疗保险中心审核报销。 五、个人帐户奖励金返现如何结算？ 市医疗保险中心为每位离休干部建立个人帐户，每年年初从医药费统筹资金中一次性划出3000元到个人帐户。离休干部就医发生的费用先从个人帐户支付，当年个人帐户资金有结余按结余额的50％以现金形式发给个人，余下的50％结转到下年使用。 六、体检如何结算？ 根据武办发[2002]3号文规定，市老干局每两年组织离休干部按规定的体检项目在制定医院进行一次体检，体检的费用由医药费统筹资金支付。 七、单位如何办理死亡登记？ 1、离休干部死亡后，由所在单位经办人员将《死亡通知单》复印件报送市医疗保险中心备案。 2、离休干部死亡后须办理销户，市医疗保险中心发给《武汉市企业离休干部死亡登记表》，由单位经办人填写《武汉市企业离休干部死亡登记表》，市医疗保险中心审核后办理异动。 3、报送资料：死亡者病历、社会保障卡。 八、单位如何领取联单？ 1、单位经办人凭单位介绍信，报送市医疗保险中心。 2、市医疗保险中心发给《武汉市市属企业离休干部联单领取登记表》，由单位经办人员填写《武汉市市属企业离休干部联单领取登记表》，经市医疗保险中心审核后为其办理。 九、如何办理外出探亲就医登记？ 1、离休干部本人在易地选择1-3家非盈利性医院作为本人定点医院并向单位提出申请。 2、单位写出书面报告报送市医疗保险中心，经审核批准后领取《离休干部急转诊及易地安置医疗费用申报审核表》，把社会保障卡和专用病历交由市医疗保险中心暂时保管后，离休干部可在选择的定点医院就诊。 十、如何补办社会保障卡？ 1、需办理补卡的离休干部带二代身份证原件，离休老干证，到制卡中心进行补办，并缴纳相关费用。 十一、如何补办专用病历？ 持离休干部本人旧专用病历及一寸免冠彩色照片一张到市医疗保险中心办理。 六级以上残疾军人医疗保障 一、如何参保？ 停产、半停产和拖欠职工工资半年以上的特困企业、完全没有收入来源且特别困难的自收自支事业单位的残疾军人（在企业改制过程中，已解除劳动关系的残疾军人）可申请参加六级以上残疾军人医疗保障。 符合条件的残疾军人所在单位向市民政部门申报，领取《六级以上残疾军人医疗费统筹单位登记表》及《六级以上残疾军人医疗费统筹申报审核登记表》，报送市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局认定盖章，将认定盖章的《登记表》报送市医疗保险中心，由市医疗保险中心办理备案及相关手续。 二、就医有哪些医院可供选择？ 1、定点医院：市一医院、市二医院、市三医院、市普爱医院、市五医院、市六医院、市七医院、广州军区武汉总医院、湖北武警总队医院、市中医院、市优抚医院、武钢职工总医院、武锅职工医院。 残疾军人可在上述医院中选择二所医院（不含专科定点医院）作为就诊定点医院。 2、专科定点医院：精神病医院、结核病医院、传染病医院。 3、转院转诊医院：省人民医院、协和医院、同济医院。 三、如何就医？ 残疾军人持武汉市医疗保险中心发放的社会保障卡、专用病历和三联处方，到自己选择的定点医院就医，门诊时医生需验查社会保障卡、病历、处方，医院按规定免收门诊挂号费。住院时应将病历、社会保障卡交医院管理，出院时取回。 五、医疗待遇 医疗待遇按照《关于进一步做好一级至六级残疾军人医疗保障工作的通知》（武民政【2004】141号）的规定执行，即：诊疗项目与服务设施执行省直公费医疗管理规定，药品使用范围执行《湖北省城镇职工基本医疗药品目录》（乙类药品个人不负担费用）。 范围内的检查费单项在120元以上（不含120元），个人负担5%。2、移植术、安装人工喉和人工关节。人造器官、安装起搏器等特殊治疗，使用国产材料的个人负担10%，使用进口材料的个人负担20%。3、因病情需要做三体定向放射装置（x-刀、y-刀）、射频治疗和高压氧治疗所发生的费用个人负担20%。 六、使用联单开药有哪些规定？ 医师要根据病情合理用药，开处方时见人、见病历、校对照片，处方内容与病历记载要相符；同一时间、同种药品不得分开两张处方；一张处方以治疗一种疾病为主；一次处方按“急三慢七”的原则掌握剂量，即：急性疾病三日量，慢性疾病为七日量（中药3-5剂），出院病人带药参照“急三慢七”。 七、哪些医疗费用残疾军人可以拒付？ 残疾军人住院时执行医疗保险三大目录，医院应尽量使用目录范围内的药品，如需使用医疗保险部分支付或不予支付项目，应向残疾军人事先说明，并对自费项目签字认可。否则，残疾军人可以拒付。 八、做特殊检查、治疗有哪些规定？ 因病情需要做核磁共振、CT、X线机、单光子发射电子计算机扫描装置、医用直线加速器、超声诊断设备、心脏及血管造影、长程心电图等特殊检查的，由定点医院诊治科室主任填报《特殊检查审批表》，医院医疗保险办公室核实盖章，医院分管院长批准后方可进行特殊检查。 因病情需要做器官移植术，安装人工器官和安装心脏支架起搏器等特殊治疗时，需由定点医院诊治科室出具病情诊断证明，科室主任填报《特殊治疗审批表》，医院医保办审核签署意见，医院分管院长签字，由定点医院报市医疗保险中心审批后可行特殊治疗。 九、急转诊、转外地治疗医疗费用如何结算？ 因急症符合急诊规定的，不能及时到选定医疗机构就诊时，可就近就诊。其所在单位应在5个工作日内到市医疗保险中心报告患病与治疗情况，病情稳定后，应转回本人的定点医院治疗。在非本人定点医院发生的医药费由本人垫付，医疗终结时由单位持急诊病历资料和有效医药费收据到市医疗保险中心按规定审核报销。 在外地因紧急抢救入院治疗的，其所在单位应在10日内到市医保中心报告患病与治疗情况，病情稳定后，应转回本人的定点医院治疗。在外地发生的医药费先由本人或单位垫付，治疗终结后，由单位持本人病历资料、有效医药费收据、处方到市医疗保险中心按规定审核报销。 因病情特殊，定点医院设备和技术条件的限制无法诊治，需要转院治疗的，由定点医院诊治科室主任填写《转院治疗审批表》，定点医院医保办核实盖章，经医院院长批准，报市医疗保险中心备案，方可转院治疗，属于报销范围的医疗费由转入指定的转诊医院凭三联单记账。未经许可擅自转院所发生的费用统筹金不予支付。 因病情特殊本市医院无法诊治需转往外地就诊的，由定点医院填报《转院申请表》，经市医疗保险中心批准后，医疗费用先由个人垫付，凭收据单据、明细清单、病历医嘱到市医疗保险中心按规定审核报销。 患有精神病、结核病、传染病患者凭定点医院病情诊断证明可直接到对应的专科定点医院就诊（不需办理转院手续）。 十、异地安置人员就医费用如何结算？ 在安置地选择1家非盈利医疗机构作为本人定点医院，并在我市医疗保险经办机构登记、备案。所发生的医疗费先由本人垫付，每月由单位持门诊病历、住院病历复印件及有效费用单据、处方到市医疗保险中心按规定审核报销。 十一、个人帐户奖励金返现如何结算？ 市医疗保险中心为每位残疾军人建立个人账户，年个人账户金额为3000元，当年个人账户金额有节余的按节余额50%以货币形式发给个人，余下的50%转下年度使用。残疾军人去世以后，其个人账户金额纳入统筹账户。个人账户金额使用完后，符合规定范围内的医疗费由统筹账户支付。 |
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